Planos de Saúde

• 21 de Novembro, 2022

Descredenciamento em massa pelos planos de saúde

Com frequência ouvimos falar de uma operadora de plano de saúde que realiza um descredenciamento de um determinado hospital, ou de determinados médicos. No entanto, o descredenciamento sem comunicação prévia pelo plano de saúde e sem atender aos requisitos da lei, pode configurar prática abusiva da operadora.

Então, o descredenciamento pode sim ser realizado. Mas, para isso, existem algumas regras, que estão previstas na Lei 9.656/98 e pela RN 365/2014 da ANS. Entenda!

Primeiro, há a possibilidade de substituição ou exclusão do prestador de serviços. .

Na hipótese de substituição, pode ocorrer desde que por outro prestador de serviço equivalente, ou seja, mesmo tipo de estabelecimento, mesmo serviço especializado, mantendo a qualidade da assistência à saúde do beneficiário, o que na prática exige que a nova rede tenha a mesma eficácia, eficiência, efetividade, otimização, aceitabilidade, legitimidade, equidade e segurança para o paciente.

Além disso, deve haver a comunicação prévia para os consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência, bem como deixar a informação visível por 180 dias nos canais de acesso ao beneficiário.

Ademais, ressalte-se que deve resguardar aos beneficiários o direito de concluir o seu tratamento na rede que será substituída até a alta médica.

Na hipótese de exclusão, ela só poderá ser feita para prestador não hospitalar da rede assistencial e desde que presente algumas das hipóteses previstas na Resolução 365 da ANS, tais como a ausência de prestação de serviços pelo plano por mais de 12 (doze) meses ou a realização de cobrança de valores a mais do beneficiário.

Se o seu plano descredenciou um prestador de serviço que te atendia, mas não respeitou as exigências da Lei, saiba que você tem direito a solicitar o reembolso das despesas ou, ainda, solicitar o reestabelecimento da rede, além da possibilidade de pleitear a indenização por danos morais.

Para tanto, busque o auxílio de um advogado especializado em direito da saúde.

Nós, da DM, somos advogadas especializadas em direito da saúde e atendemos presencialmente em BH e online em todo o Brasil.